CONTOH SURAT PERNYATAAN (CPNS)
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : xxxxxxx
Tempat,tanggal lahir : xxxxxxx
No. KTP : xxxxxxx
Alamat : xxxxxxx
Nomor telepon : xxxxxxx
menyatakan bahwa saya :
1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai ASN/Anggota TNI/Polri/pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai ASN/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota
TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Bersedia ditempatkan pada instansi di lingkungan Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta dan tidak mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan saya yang tidak sesuai, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku.
Materai
10.000
Hormat saya,
ttd
Nama pelamar
Untuk format DOC unduh DISINI
Untuk Format PDF unduh DISINI