CONTOH SURAT PERNYATAAN CASN 2021

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                   :    …………………………………………………………………….

Tempat dan Tanggal lahir     :    …………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                       :    .......................................................................

Agama                                 :    …………………………………………………………………….

Alamat                                 :    …………………………………………………………………….

                                                …………………………………………………………………….

                                                …………………………………………………………………….

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

 

“Apabila saya telah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Blitar, maka saya bersedia :

“mengabdi di Pemerintah .................. dan tidak mengajukan pindah (mutasi) ke daerah lain dengan alasan pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS, dan bersedia dianggap mengundurkan diri apabila tetap mengajukan pindah”

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                          

                                                                              .........., …………………………

 


                                                                             Yang membuat pernyataan,

Tanda Tangan

mengenai

Materai 10.000

 

                                                                                  ………………………………

 

Untuk contoh dalam format docx silahkan Unduh disini

untuk contoh dalam format pdf silahkan Unduh disini